Osteoartróza z pohledu klinické praxe
Osteoartróza je termín, se kterým se můžeme velmi často setkat jak v humánní, tak veterinární ortopedii. Už méně je ovšem jasný skutečný význam a dopady tohoto onemocnění. V tomto sdělení se budeme zabývat osteoartrózou spíše z pohledu praktického, než dopodrobna rozebírat biochemické a histologické změny probíhající v postižené kloubní chrupavce.
Osteoartróza ( OA ) je onemocnění kloubů charakterizované poškozením kloubní chrupavky a tvorbou nové tkáně v jejich okolí. Následkem je bolest postiženého kloubu a kulhání. OA může vzniknout v jakémkoliv kloubu a u jakéhokoliv plemene psů. Synonymy používanými pro OA jsou artróza, osteoartritida, degenerativní onemocnění kloubů. Všechny tyto termíny vyjadřují určité nejasnosti v příčinách vzniku a průběhu OA. Tradiční pojetí OA je nezánětlivé onemocnění, ale v poslední době se akcentuje také přítomnost zánětu v postiženém kloubu, protože právě zánět je důležitý pro jeden z hlavních příznaků OA – bolest.
Hlavními anatomickými strukturami kloubu jsou kloubní plochy k sobě přiléhajících kostí, které jsou pokryté chrupavkou. Právě chrupavka má v kloubu zcela zásadní význam – její povrch je hladký a zajišťuje bezproblémové klouzání kloubních ploch, struktura chrupavky, díky pružnosti a pevnosti, je schopna „odpružit“ nárazy vznikající při pohybu. Hladkému klouzání kloubních ploch pomáhá i synovie, vazká tekutina vyplňující kloubní dutinu, která má význam i při výživě kloubní chrupavky. Celý kloub je obklopen kloubním pouzdrem, které z něj vytváří do jisté míry uzavřený celek. Při OA dochází nejprve k poškození kloubní chrupavky a následnému uvolnění chemických látek, které toto poškození dále prohlubují. V chrupavce postupně vznikají trhliny, chrupavka se ztenčuje a ztrácí se z ní voda, čímž se zhoršuje její pružnost. Typickým znakem OA je vznik tzv. osteofytů, což jsou nejprve chrupavčité a později zkostnatělé výrůstky, které vyrůstají zejména uvnitř kloubu v těsné blízkosti úponu kloubního pouzdra. Tyto výrůstky zvyšují tlak na kloubní pouzdro a zhoršují bolestivost. Mění se i kvalita kosti přiléhající ke kloubním plochám, hlavně ve smyslu zhoršení pružnosti. Problematické na OA je, že se jedná o progresivní proces, jehož průběh prakticky nelze úplně zastavit. Změny vzniklé na kloubní chrupavce, přilehlé kosti a kloubním pouzdře jsou sice do jisté míry ovlivnitelné, ale spíše ve smyslu omezení následků OA, tzn. bolestivosti, než ve smyslu úplného vyléčení OA.
Podle příčiny vzniku rozdělujeme OA na primární a sekundární.
Primární OA, která je mimořádně častá u lidí, vzniká jako následek opotřebení kloubů vlivem stáří. Tento typ OA se samozřejmě vyskytuje i u psů, ale s nižší frekvencí, než u člověka a zpravidla nezpůsobuje tak intenzivní klinické příznaky, jako OA sekundární. Typicky se s primární OA setkáváme u psů starších 10 let, bez plemenné predispozice, u kterých pozorujeme postupný nárůst kloubní ztuhlosti, zejména po delším odpočinku. Postižený pes může mít problémy se vstáváním, několik minut mu trvá, než se rozejde, krok bývá strnulý, zkrácený. Snižuje se ochota k pohybu. Postiženo bývá většinou více kloubů najednou, buď na všech 4 končetinách, nebo alespoň na obou hrudních nebo pánevních končetinách. Klinické příznaky však mohou nastoupit i náhle, to je dáno možným traumatickým poškozením artrotického kloubu a tzv. exacerbací OA. Tento termín vyjadřuje náhlý nástup klinických příznaků u kloubu dlouhodobě postiženého OA, což je další typický znak tohoto onemocnění. Exacerbace může vzniknout např. už zmiňovaným traumatem kloubu, ale je také závislá na počasí – nejčastěji při náhlých změnách teploty, vlhkosti a tlaku. Exacerbací vzniklá bolestivost kloubů může přetrvávat několik dní, ale nejčastěji trvá 2-3 týdny.
Sekundární OA je u psů častější a dá se říci, že i závažnější, než primární. Vzniká jako následek jakéhokoliv onemocnění kloubu, které zde působí jako vyvolávající příčina. Nejčastějším primárním kloubním onemocněním bývají u psů vývojové poruchy – dysplazie kyčelního kloubu, dysplazie loketního kloubu, osteochondróza, Legg Calvé Perthesova nemoc, luxace čéšky. Častá jsou také traumatická postižení kloubů – nitrokloubní zlomeniny, luxace (vykloubení), poškození vazů – typicky ruptura předního zkříženého vazu kolenního. Méně častou příčinou vzniku sekundární OA jsou záněty kloubů, ať už infekční, nebo neinfekční. Tento typ OA má podobné příznaky jako primární OA, s určitými rozdíly. Zpravidla je postižen jen jeden nebo dva klouby, což vyvolává kulhání na jednu nebo dvě končetiny, kulhání je proto zřetelnější. Sekundární OA vzniká výrazně rychleji, než primární, proto se s ní můžeme setkat i u mladých jedinců. Bolest a kulhání bývá silnější, vzhledem k rozsahu OA a přítomnosti vyvolávající příčiny. Při vyšetření psa postiženého OA se setkáváme s několika klinickými příznaky. Zejména se jedná o bolestivost artrotického kloubu, jejíž vyjádření je ovšem závislé na povaze pacienta. V chronických případech při prohmatávání kloubu můžeme cítit jeho otok způsobený jednak zbytněním kloubního pouzdra, přítomností osteofytů a efuzí – tj. zmnožením nitroklubní tekutiny. Kromě výše zmiňovaných příznaků se k potvrzení diagnózy používá RTG vyšetření. Na RTG snímcích kloubů postižených OA je typická tvorba osteofytů – kostních výrůstků v místech úponu kloubního pouzdra, v pokročilých případech uvnitř a okolo celého kloubu. Kost přiléhající ke kloubním plochám je sklerotická – mění se její struktura. Vždy je vhodné rentgenovat obě končetiny, pro porovnání. Závěrem jedna důležitá informace – rozsah RTG změn a projev příznaků bolesti postiženého kloubu nejsou v přímé závislosti. Projev bolesti totiž závisí nejen na rozsahu OA, ale i na individuálním prahu vnímání bolesti, váze psa i primární příčině vzniku OA. Možnosti léčby OA budou tématem příštího sdělení.
Připravil: MVDr. Roman Skala, Veterinární klinika Na Hrádku, Praha 2
